서비스 의뢰서

의뢰기관 정보

기 관 명
주 소
연구책임자	성명		소속/부서
	연락처		E-mail
실무담당자	성명		소속/부서
	연락처		E-mail
기관 분류 (선택 ■)	□ 대기업 □ 중견기업 □ 중소/벤처기업 □ 학교/연구소 □ 기타:

*연구책임자는 시험 계획서 및 최종보고서상의 연구책임자와 동일인이어야 합니다.

*상기 정보는 시험계획서 및 최종보고서에 기재되는 사항이므로 정확하게 작성 부탁드립니다.

시험물질 및 시험정보

시험물질명	*보고서에 기재되는 명칭입니다. COA의 물질명과 일치하도록 정확하게 작성 부탁드립니다.
대조물질명	*효능 평가를 위한 양성/음성대조물질 작성 부탁드립니다.
부형제
투여경로 (선택 ■)	□ 점안(Eyedrop) □ 경구(Oral) □ IVT(Intravitreal injection) □ 기타:
투여용량
현재 개발단계 (선택 ■)	□ Target discovery □ Hit □ Lead □ Candidate □ Clinical trial
시험 목적 (선택 ■)	□ 인허가자료 제출용 □ 논문 제출용 □ 약효 스크리닝 □ 기타:
시험 물질 종류 (선택 ■)	□ 합성 □ 천연물 □ 단백질 □ 유전자 치료제 □ 세포 치료제 □ 항체 치료제 □ 기타: LMO: □YES ( ) □NO
시험물질 정보 (선택 ■)	1. 시험물질분석성적서(Certificate of Analysis)는 반드시 실험이 개시되기 전에 제출하여야 함. 2. 시험물질은 보관조건과 동일하게 운송 및 취급되어야 하며 시험물질 송부 시 시험물질 정보 기록지를 동봉하여야 함. 3. 안전성(독성) 검사 여부 (□YES □NO) 4. 안정성(CMC) 검사 여부 (□YES □NO) *인제대학교 부산백병원 인당생명의학연구원 동물실험실의 증상 관찰 SOP (IJUBPH-ANI-311) 기준에 따라 시험 물질 투여 시 일정 수준 이상의 고통 또는 이상반응이 관찰될 경우 시험 변경 또는 중단이 요청될 수 있음.
선행시험 정보	□ in vitro 유효성평가
	*세포주, 분석법, 결과 등 상세하게 작성해주시기 바랍니다.
	□ in vivo 유효성평가
	*동물모델, 분석법, 결과 등 상세하게 작성해주시기 바랍니다.
	□ 안전성평가(GLP-Tox) □ PK/PD □ 기타:
	*분석법, 결과 등 상세하게 작성해주시기 바랍니다.

의뢰 항목

시험명	*계약명으로 기재되는 사항입니다.
타겟 안과질환 (선택 ■)	□ 각막신생혈관질환 □ 익상편 □ 황반변성(wet-AMD) □ 미숙아망막병증			□ 각막화학화상 □ 포도막염 □ 황반변성(dry-AMD) □ 녹내장			□ 감염성 각막질환 □ 안구건조증 □ 당뇨망막병증 □ 기타:
시험항목 (선택 ■)	□ in vitro 유효성 평가
	*의뢰하시는 시험 내용을 상세하게 작성해주시기 바랍니다.
	□ in vivo 유효성 평가
		□ 임상학적 평가	□ 눈물 양 측정 □ 각막 형광 염색 □ 각막 신생혈관도 □ Fundus 촬영 □ OCT 촬영 □ 안압 측정			□ 안구표면 굴곡성 □ 각막 혼탁도 □ 각막 두께 □ FFA 촬영 □ ERG 측정 □ 기타:
		□ 조직학적 평가	□ H&E 염색 □ Mucin 염색 □ Corneal flatmount □ IHC: X종(항체명 작성) □ Masson’s trichrome 염색			□ PAS 염색 □ TUNEL 염색 □ Retinal flatmount □ IF: X종(항체명 작성) □ 기타:
		□ 생체시료 제공	□ Eyeball □ Lacrimal gland			□ Orbit □ 기타:
			□ Freezing □ Paraffin block			□ Formalin fixation □ 기타:
	□ Ex vivo 투과도 분석
		□ 투과도 평가	□ Transepithelial Electrical Resistance (TEER) □ Mass transfer rate □ Membrane permeability
		□ 분석 조직	□ Cornea □ Sclera			□ Conjunctiva □ De-epithelialized cornea
	□ Ocular PK
		□ 약동학 평가	□ Method validation □ Time point: X개(X min or X h 작성)
		□ 분석 조직	□ Aqueous humor □ Conjunctiva □ Retina □ Sclera □ Serum			□ Vitreous humor □ Cornea □ Choroid □ Iris/ciliary body □ Plasma
	□ 기타
	*의뢰하시는 시험 내용을 상세하게 작성해주시기 바랍니다.
상세 시험 내용 및 기타 요구사항	*의뢰하시는 시험 내용을 상세하게 작성해주시기 바랍니다.
보 고 서	1. 보고서 초안 납기 희망일: YYYY.MM.DD 2. 최종보고서 원본은 안과질환유효성평가센터에서 보관하며, 시험의뢰자에게는 PDF파일 및 복사본을 송부함. *번역 보고서 및 기본부수 외 요청 시 별도 비용 발생함.
접수일: *안과질환유효성평가센터 작성					의뢰코드:*안과질환유효성평가센터 작성
시험번호:*안과질환유효성평가센터 작성					시험책임자:*안과질환유효성평가센터 작성